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Formulaire de Renseignement de l'Assuré(e)

I-Informations Personnelles de l'Assuré (e)

Attention ! Tous les champs  ayant un  asterisque (*)  doivent   être  remplis.
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Lieu de Naissance:

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A.-ETUDES
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B.- ENTREPRISES DE TRAVAIL

Profession
Emploi Actuel
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Enumérez les Etablissements de travail où vous avez cotisé à l'ONA

 

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Dépendants

Nom et Prénom des Enfants de moins de 18 ans
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 Veuillez télécharger le formulaire, imprimez et signez.

 Je soussigné (e), affirme que les renseignements fournis sont corrects et sincères.

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Signature de l'Assuré(e)                 Date

3.- Espace réservé à l'ONA

Reçu par..............................En date............................. Verifié par............................En date du.........................

Enregistré par......................................En date.............................Code de l'Assuré (e).......................................

Observations:............................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
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